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　トリンテリックス（一般名ボルチオキセチン）は、現在よく使われているSSRI（選択的セロトニン取り込み阻害薬）、SNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）、NaSSA（ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬）とは異なる、新しい作用機序を持った抗うつ薬で、セロトニン再取り込み阻害作用に加え、セロトニン受容体調節作用を持つ点が新しくユニークなポイントです。日本では2019年11月にうつ病・うつ状態を適応とする治療剤として武田薬品とルンドベック社（創薬を行ったデンマークの製薬企業）から発売されました。

　今までの主な抗うつ薬と同じように、セロトニン再取り込み阻害作用によりシナプス間隙でのセロトニン濃度が上昇することは今まで同様ですが、トリンテリックスでは新しいセロトニン受容体調節作用により、セロトニン、ノルアドレナリン、ドパミン、アセチルコリン、ヒスタミンの遊離を促進します。

　従来の抗うつ薬は抑うつ症状や不安症状に効果を発揮（セロトニン再取り込み阻害作用およびセロトニン1A受容体刺激作用による）するわけですが、このトリンテリックスはこれらに加えてセロトニン3受容体遮断作用やセロトニン7受容体遮断作用により記憶と学習への効果も期待できます。

　働く方のうつ病や抑うつ症状を診ることの多い当院では、抑うつ症状自体を軽減することは当然として、認知機能が回復して日常生活や仕事が円滑に行われることはとても重要なポイントであるため、有力な治療の選択肢の一つと捉えています。

　用法・用量としては成人にはボルチオキセチンとして10㎎ を 1 日 1 回経口投与し、患者の状態により 1 日 20㎎ を超えない範囲で適宜増減するが、増量は 1 週間以上の間隔をあけて行うこととなっています。

　MAO阻害薬は併用禁忌（併用しないこと）となっており、他の抗うつ薬やセイヨウオトギリソウ(St. John’s Wort)、非定型抗精神病薬、アスピリン、ワーファリンなどは併用に注意が必要とされています。

　小児への有効性は現時点でエビデンスが十分でないため使用しませんが、成人のうつ治療の際に認知機能の回復を同時に図り、生産性を高めることに繋がりうる薬剤と思いますので、主治医と相談のうえ、治療の選択肢の一つとして参考にしてください。

　大阪市城東区、本町、森ノ宮などの大阪メトロ中央線沿線やJR放出駅に近い当院では、「社会的処方」をキーワードとして、発達障害や依存症に対する認知行動療法を基盤とした医師・公認心理士による集団療法（各種健康保険が使えます）に力を入れながら、小児精神神経学会の会員として小児の診察も行っています。

本剤メチルフェニデート塩酸塩（コンサータ）は2007年10月に日本で初めて小児期における注意欠陥/多動性障害（AD/HD）を適応とする製造販売承認を取得し、2007年12月に薬価収載され、同月から販売開始されたお薬で、注意欠如・多動症ADHD（注意欠陥多動性障害と翻訳されている場合もあります）に使用される治療薬（中枢神経刺激薬）で、2013年12月には18歳以上の成人期への適応拡大承認を取得しています。

中枢神経を刺激することで脳内の神経伝達機能が改善され、注意力の散漫や衝動性、落ち着きのなさといった症状が改善されることが期待されます。

成分としてはナルコレプシーの治療に使われるリタリンRitalin錠と同一ですが、浸透圧を利用した放出制御システムを採用したメチルフェニデート塩酸塩の放出制御型の徐放錠で、速効性と持続性を合わせ持つのが特徴です。12時間ほど効果が持続しますので、朝１回飲めば、学校や職場での昼間の服用をしないで済むメリットもあります。

　本剤の特徴として、覚醒剤取締法に規定される成分が含まれているために国からの厳格な管理が求められていて、どこの医療機関やどこの薬局でも処方・調剤できるお薬ではありません。本剤は注意欠陥/多動性障害（AD/HD）の診断、治療に精通し、かつ薬物依存を含む本剤のリスク等についても十分に管理できる、管理システムに登録された医師のいる医療機関及び薬剤師のいる薬局において、登録患者に対してのみ行うことができます。また、本剤の投与にあたっては、患者（小児の場合は患者又は代諾者）に対して、本剤の有効性、安全性、及び目的以外の使用や他人へ譲渡しないことを文書によって説明し、文書で同意を取得することが条件とされるなど、管理の厳密さが求められますが、それだけ上手に使用すれば大きい効果の期待できる（もちろんすべての方に効果的とは限りません）薬剤でもあります。

　適応は小児期および成人における注意欠如・多動症ADHDで、18歳未満と18歳以上で使う量が異なってきます。まず18歳未満の患者さんの場合、18mgを初回用量、18～45mgを維持用量として、1日1回朝に服用してもらいます。内服後の反応を見ながら、増量が必要な場合は1週間以上の間隔をあけ1日9mg又は18mgの増量を行っていきます。症状により適宜増減しますが、1日用量は54mgを超えないこととされています。次に18歳以上の患者さんの場合ですが、同じく18mgを初回用量として、1日1回朝に服用してもらいます。内服後の反応を見ながら、増量が必要な場合は1週間以上の間隔をあけて同じく1日9mg又は18mgの増量を行います。症状により適宜増減しますが、1日用量は72mgを超えないこととされています。このように本剤は朝1回服用が原則で、午後に飲んでしまうとその日の夜に眠れなくなるなど生活リズムが乱れてしまうことがあるので注意しましょう。

　注意すべき副作用としては食欲減退、体重減少、頭痛、腹痛、悪心、チック、動悸、口渇、睡眠障害などが知られていて、特に成長期のお子さんでは体重の増加が過度に抑制されないように注意しながら見ていく必要があります。また強い皮膚症状（剥脱性皮膚炎、広範囲皮膚潮紅、皮膚浸潤、強い皮膚のかゆみなど）が現れた場合はすぐに使用を中止して経過をみることも大切です。

　過度の不安・緊張・興奮性のある方や持病として閉塞隅角緑内障、甲状腺機能亢進、不整頻拍、狭心症、褐色細胞腫、運動性チックやTourette症候群の既往歴や家族歴のある方、重度のうつの方、モノアミンオキシダーゼ(MAO)阻害剤を投与中又は投与中止後14日以内の方などは症状を悪化させる恐れがあるため禁忌となっています。

　ADHDについては当ホームページに別途解説していますのでそちらも参考いただければと思いますが、「不注意」「多動性」「衝動性」の3つを主な症状とする発達障害の1つであり、心理社会的治療や支援、そして本剤のような薬物療法により治療可能な脳機能障害です。米国の最新の診断基準DSM-5によると、ADHDの有病率は小児で5%、成人で2.5%と推定されていて比較的よくみられる疾患といえます。ここで疾患といいましたが、ADHDの傾向を強く持っていても社会生活（普段の生活や学校など）で特段問題が出ていなければ診断をつける必要はないですし、逆に傾向が弱くても社会生活上で支障を来していれば診断をつけて治療を受けることの意味が出てきます。当院ではそうした生活上の困りごとや本人、ご家族の意向を踏まえて診断をつけるかどうかを含めた治療を行っています。

　当ホームページの別ページで紹介しているように、現在ADHDの治療薬には同じく中枢刺激薬に分類されるリスデキサンフェタミン（ビバンセ）、非中枢刺激薬アトモキセチン塩酸塩（ストラテラ）、選択的α2Aアドレナリン受容体作動薬グアンファシン塩酸塩（インチュニブ）などが保険診療で使えるようになってきており、治療の選択肢が広がってきています。

診断されたからといって薬物療法が必ず必要とはいえませんし、当院では当事者ご本人やご家族の意向も踏まえて必要に応じて使用するものと考えていただければと思います。

　大阪市城東区、本町、森ノ宮などの大阪メトロ中央線沿線やJR放出駅に近い当院では、「社会的処方」をキーワードとして、発達障害や依存症に対する認知行動療法を基盤とした医師・公認心理士による集団療法（各種健康保険が使えます）に力を入れながら、小児精神神経学会の会員として小児の診察も行っています。

本剤リスデキサンフェタミン（ビバンセ）は2019年5月に薬価収載され、2019年12月から販売開始された新しいお薬ですが、小児の注意欠如・多動症ADHDに使用することのできる2剤目の中枢神経刺激薬です。

中枢神経刺激薬というのは脳（末梢神経の対義語です）を刺激する薬ということで脳内の神経伝達機能が改善され、注意力の散漫や衝動性、落ち着きのなさといった症状が改善されることが期待されます。具体的には学校でのトラブルが減って過ごしやすくなったり、勉強に集中できるようになるなどの効果が期待されるという薬です。

　本剤の特徴として、覚醒剤の原料になりうる成分（体内でd-アンフェタミンという交感神経作動アミンに代謝されます）が含まれているために国からの厳格な管理が求められていて、どこの医療機関やどこの薬局でも処方・調剤できるお薬ではありません。本剤は注意欠陥/多動性障害（AD/HD）の診断、治療に精通し、かつ薬物依存を含む本剤のリスク等についても十分に管理できる、管理システムに登録された医師のいる医療機関及び薬剤師のいる薬局において、登録患者に対してのみ行うことができます。また、本剤の投与にあたっては、患者（小児の場合は患者又は代諾者）に対して、本剤の有効性、安全性、及び目的以外の使用や他人へ譲渡しないことを文書によって説明し、文書で同意を取得することが条件とされるなど、管理の厳密さが求められますが、それだけ上手に使用すれば大きい効果の期待できる（もちろんすべての方に効果的とは限りません）薬剤でもあります。

　適応は小児期における注意欠如・多動症ADHDで、用法用量は1日1回30mgを朝に投与することが原則です。症状により、1日70mgを超えない範囲で適宜増減し、増量は1週間以上の間隔をあけて1日20mgを超えない範囲で行うこととなっています。このように本剤は朝1回服用が原則で、午後に飲んでしまうとその日の夜に眠れなくなるなど生活リズムが乱れてしまうことがあるので注意しましょう。

　注意すべき副作用としては比較的よく見られるものとして食欲減退、不眠、体重減少、頭痛、悪心などがあり、よく見られるわけではないものの重大な副作用としてはショック、アナフィラキシー、皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson症候群）、心筋症、依存性を生じる可能性などが知られています。

　過度の不安・緊張・興奮性のある方や持病として閉塞隅角緑内障、甲状腺機能亢進、不整頻拍、狭心症、褐色細胞腫、運動性チックやTourette症候群の既往歴や家族歴のある方、モノアミンオキシダーゼ(MAO)阻害剤を投与中又は投与中止後14日以内の方などは症状を悪化させる恐れがあるため禁忌となっています。

　ADHDについては当ホームページに別途解説がありますのでそちらも参考いただければと思いますが、「不注意」「多動性」「衝動性」の3つを主な症状とする発達障害の1つであり、心理社会的治療や支援、そして本剤のような薬物療法により治療可能な脳機能障害です。米国の最新の診断基準DSM-5によると、ADHDの有病率は小児で5%、成人で2.5%と推定されていて比較的よくみられる疾患といえます。ここで疾患といいましたが、ADHDの傾向を強く持っていても社会生活（普段の生活や学校など）で特段問題が出ていなければ診断をつける必要はないですし、逆に傾向が弱くても社会生活上で支障を来していれば診断をつけて治療を受けることの意味が出てきます。当院ではそうした生活上の困りごとや本人、ご家族の意向を踏まえて診断をつけるかどうかを含めた治療を行っています。

　　当ホームページの別ページで紹介しているように、現在ADHDの治療薬として同じく中枢刺激薬に分類されるメチルフェニデート塩酸塩（コンサータ）、非中枢刺激薬アトモキセチン塩酸塩（ストラテラ）、選択的α2Aアドレナリン受容体作動薬グアンファシン塩酸塩（インチュニブ）などが保険診療で使えるようになってきており、治療の選択肢が広がってきています。

診断されたからといって薬物療法が必ず必要とはいえませんし、当院では当事者ご本人やご家族の意向も踏まえて必要に応じて使用するものと考えていただければと思います。

　デエビゴ（一般名レンボレキサント）は米国で入眠困難、睡眠維持困難のいずれかまたはその両方を伴う成人の不眠症に対して適応を持つ睡眠薬で、2020年1月に不眠症治療薬として日本での製造販売承認を取得し、4月に薬価収載されて7月6日に発売となりました。

　不眠症は睡眠をとる機会があっても、寝付きにくい（入眠困難）、途中で目が覚める（中途覚醒・睡眠維持困難）などの困難に苦しむことが特徴で、よく見られる代表的な睡眠障害の一つですが、世界では成人の３割が不眠症に悩まされているといわれています。またその期間も数カ月から数年と長期間に及ぶことが多く、職場での生産性の低下（プレゼンティーズム）や欠勤（アブセンティーズム）といった社会的損失をもたらすことが知られています。

　こうした症状に対する薬として、一般的にベンゾジアゼピン系といわれる睡眠薬（抑制系の神経伝達物質γ-アミノ酪酸GABAの受容体に作用して睡眠状態に移行させる薬）が用いられることが多く有効性は確かな良い薬ですが、この系統のお薬には長期間連続して使っていると耐性が生じて依存状態に陥りやすいという注意点もあります。この薬剤は脳内で覚醒状態に関与するオレキシン受容体（OX1とOX2の2種類あります）に対してオレキシンと競合的に結合します。競合的というのはつまり、覚醒を制御しているオレキシンの神経伝達をブロックして覚醒状態を和らげ、その結果として睡眠覚醒リズムを整えるというメカニズムです。

　先に承認されて臨床応用されているベルソムラ（一般名スボレキサント）と同様ですが、過剰な覚醒状態を抑制して脳を覚醒状態から睡眠状態に移行させることは生理的な（健康な人の体内で自然に行われている）プロセスであり、ベンゾジアゼピン系睡眠薬よりも依存を起こしにくいと考えられます。（相対的に起こしにくいという意味であって、依存を起こさないというわけではないので注意は必要です）

　デエビゴの投与量としては1日1回5mgを就寝直前に経口投与となっており、症状に応じて漸増や漸減は可能ですが、1日1回10mgを超えないこととされています。

　ベルソムラでは高齢者に投与する際は用量を減量する必要があるのに対し、デエビゴでは高齢者でも同用量の投与ができる点が異なりますが、悩む方の多い不眠に対する選択肢が増えたことは年齢を問わず朗報と思います。

　デエビゴの薬物相互作用（飲み合わせ）についてですが、肝臓の薬物代謝酵素CYP3Aをかなり強く阻害する薬剤（抗真菌薬のイトラコナゾールなど）との併用は、本剤の代謝が阻害されて傾眠やふらつきなどの副作用が増強する可能性があるため、患者さんの状態を慎重に観察して本薬投与の可否を判断し、併用する場合には投与量を1日1回2.5mgとします。（慎重な対応が求められますが、併用自体は可能で禁忌ではありません）

　このことは薬物代謝酵素CYP3Aを強く阻害する薬剤との併用が禁忌であるベルソムラとのもう一つの大きな相違点ですが、中等度以上の肝機能障害患者さんには、本剤の血中濃度が上昇する可能性があるため1日1回5mgを超えないように慎重に投与する必要があります。

　このような注意点はありますが、睡眠障害・不眠症に対するベンゾジアゼピン系睡眠薬以外の選択肢が広がることは朗報と思いますので、主治医と相談のうえ、治療の選択肢の一つとして参考にしてください。

　メラトベル Melatobel（一般名：メラトニン）は2020年3月に本邦で承認され、来る6月23日から発売されることとなった「小児期の神経発達症に伴う入眠困難」への保険適用を持つ「メラトニン受容体作動性入眠改善剤」です。

　投与対象となるのは米国の診断基準DSM-5では「不眠障害の入眠困難」および「概日リズム睡眠-覚醒障害群のうち睡眠相後退型」となりますが、診断分類に関わらず神経発達症を有する小児の入眠困難に対し、入眠潜時（覚醒状態から眠りに入るまでの所要時間）が短縮することが示されています。

　「発達障害を職場でささえる」 (東京大学出版会 2018、宮木教授著)では紹介されていなかった新薬ですが、化合物としては正常な人体内に存在するメラトニンという「入眠のリズム」を司るホルモンと同一の構造式を持ち、海外では以前からサプリメントとして市販されていて個人輸入により活用している方もいらっしゃいます。

　これまでも広汎性発達障害、脳性麻痺、ADHD（注意欠如多動症）、Rett症候群など小児の様々な疾患でメラトニンは使用されてきた歴史があり、2019年から保険適用の要望が関係学会から出されていました。

　従来は「小児期の神経発達症に伴う入眠困難」に対する医薬品がなかった状況で、このたび有効性と安全性が我が国で確認されて保険診療で使えるようになったことは、子供の発達に影響を与える小児の睡眠障害を改善するだけでなく、当事者の家族のQOLを改善することも期待され、喜ばしいことと思います。

　用量としては1日1回1mgを就寝前に経口投与し、症状により適宜増減しますが4mgを超えないように調整していきます。

　体内に自然に存在するメラトニンそのものなので容量を守れば安全性が高く、睡眠導入作用も自然（視交叉上核内の神経細胞に働きかけ、体内時計のリズムを覚醒から睡眠の相に切り替えるという機序がわかっています）な良い薬ですが、注意点もあります。

　それは抗うつ薬のルボックスやデプロメール（一般名：フルボキサミンマレイン酸）を併用すると、本剤の主要な代謝酵素であるCYP1A2やCYP2C19が強力に阻害されてしまい、本剤の代謝が抑制されることで血中濃度が上昇して作用が強く現れる恐れがあることで、「併用禁忌」とされていますので絶対に併用は避けてください。

　また禁忌にはなっていませんが、CYP1A2を阻害するキノロン系の抗生物質（シプロフロキサシン）などは本剤の代謝が抑制されて作用が強く出る恐れがあり注意が必要です。同様にカフェインを同時摂取すると、カフェインがCYP1A2の基質であることから本剤の代謝が抑制されて作用が強く出る恐れがあります。逆に喫煙すると、CYP1A2が誘導され、本剤の代謝が促進されて血中濃度が低下し、作用が減弱する恐れがあります。

　小児なので喫煙は考えにくいですが、カフェインや抗生物質の摂取は起こり得ますので注意してください。

　最後に本剤は効果的なお薬ですが、薬だけで睡眠を改善しようとはしないでください。日の出ている間はしっかり活動し、夜はしっかり眠るという生理的な「生活リズム」を意識し、朝は日の光を浴びるようにしたり、日中はなるべく体を動かし、夜は暗くして早めに就寝するなど「睡眠衛生指導」も大切です。

　また心理療法や社会的なサポートも有用ですから、薬はあくまで補助的に考えていただければと思いますが、本剤の承認により睡眠障害に悩む小児の睡眠が改善され、適切な発達が促されたりご家族の負担が軽減されることを期待しています。

　なお、同様の作用機序を持つ薬（メラトニン受容体作用薬）は成人ではロゼレム（一般名：ラメルテオン）が保険適応になっていて、不眠症における入眠困難の改善などに使われています。ベンゾジアゼピン系の睡眠薬よりも依存をきたしにくく、自然な睡眠を誘導して生活リズムを整えることにも有用です。

　インチュニブ（一般名グアンファシン塩酸塩）はADHD（注意欠如多動症、注意欠陥多動性障害AD/HD）に対する保険適応を取得した選択的α2Aアドレナリン受容体作動薬で、宮木教授の著書「発達障害を職場でささえる」 (東京大学出版会 2018)でも2017年から小児（6歳以上18歳未満）に対して保険適用され保険診療で広く利用できる旨と「近い将来に成人への適応も認められるようになると思います」という見通しが紹介されていました。

　その後18歳以上のADHD患者を対象とした臨床試験が行われ、2019年6月からは成人への適応も認められるようになりましたので、成人のADHD患者さんへの注意点を寄稿いただきました。

成人にも保険適応拡大されたインチュニブ錠

　この薬剤はもともとは血管収縮を抑える降圧薬（1984年承認の中枢性交感神経抑制薬「エスタリック錠」）として開発されたもので、交感神経の過剰な興奮を抑えることによって多動性や衝動性を押さえることでADHDにも効果を発揮することがわかってきたものです。

　化学成分は全く同じグアンファシン塩酸塩ですが、エスタリック錠と異なりゆっくりと成分が溶け出していく1日1回の徐放性製剤となっているところが相違点で、作用機序は異なりますがADHD治療薬コンサータもこの徐放性製剤です。

　18歳以上の患者には1日2mgから開始し、1週間以上の間隔をあけて1mgずつ、1日4～6mgの維持用量まで増量するのが標準的な「用法・用量」で、症状により適宜増減しますが1日あたり6mgは超えないこととし、いずれも1日1回経口投与とされています。（CYP3A4/5阻害剤投与中や重度の肝機能障害・腎機能障害がある場合は血中濃度が高まる可能性があるため1日1mgから投与開始）

　注意点としては、本薬剤の使用により時に高度な血圧低下や脈拍数減少が認められ失神に至る場合がありますので、血圧及び脈拍数の定期的な測定が必要とされています。

　インチュニブの投与開始前には心電図異常の既往有無について確認し、心電図異常が認められた場合は投与の可否を主治医に慎重に判断してもらってください。ちなみに房室ブロック（第二度，第三度）のある患者には「禁忌」とされています。

　心血管疾患あるいはその既往歴がある場合、定期的に心電図検査を行うなど状態を慎重に観察していく必要があり、心血管系への影響を示唆する症状（徐脈、失神、ふらつき、動悸等）があらわれた場合には速やかに主治医に相談しましょう。

　インチュニブの急激な減量や中止により、血圧上昇や頻脈があらわれることがあり、海外の報告では高血圧性脳症に至った例もあります。そのため本剤中止時には主治医の指導の下、漸減（ゆっくりと段階的に減らすこと）が必要です。

　インチュニブの漸減には1～3週間程度を要するため、他のADHD治療薬で推奨されているような「短期的な休薬」は行わないように注意してください。

　このような注意点があることや、他のADHD治療薬と違って「不注意」症状には効果を期待できないことに留意する必要はありますが、「衝動性」の問題や「多動性」の問題に対する選択肢が広がることは朗報と思います。

　主治医と相談のうえ、治療の選択肢の一つとして参考にしてください。

（但し従来から申し上げている点ですが、自分の特性を知り、それを自覚して学校や職場に適応する術を身に着けることで問題発生を防いだり、そうした特性があっても支障が出ない環境を整えることが大切であることに変わりはなく、心理療法や社会的なサポートも有用ですから、薬はあくまで補助的に考えていただければと思います。）